quinta-feira, 18 de setembro de 2014

Questionário Dados Sócio-Econômicos dos Moradores do Distrito de Guaçulândia

Questionário


1 – Local da Residência

(    ) Terceira Linha     (    ) Linha Iguaçu ou MS 475   (     ) Linha Barreirão 


Quilômetro

(    ) 01   (   ) 02     (    ) 03    (    ) 04   (    )  05    (   ) 06     (    ) 07    (    )  08  

(    )  09  (   ) 10     (    ) 11    (    ) 12   (    ) 13     (   ) 14     (    ) 15    (    ) 16

(    ) 17   (   )  18    (    ) 19    (    ) 20


(    ) Guaçulândia

 Rua __________________________   Nº  ___________

 Fazenda  _________________________________     


2 - Número de Pessoas que habitam a residência.

(    )  01      (    ) 02     (    ) 03      (    ) 04      (    ) 05      (    ) 06      (    ) 07  

(    ) 08       (    )  09    (    ) 10      Mais de 10 ____________________


3 - Idade dos Moradores da Residência colocar a quantidade de cada faixa etária.

(    ) 0 a 2 anos     (    ) 03 a 07 anos    (     ) 08 a 12 anos     (     ) 13 a 17 anos  

(    ) 18 a 29 anos  (    ) 30 a 39 anos    (     ) 40 a 49 anos      (     ) 60 a 69 anos


4 - Fonte de Renda da Residência

(     ) Pecuária      (    ) Suinocultura      (     ) Avicultura         (     ) Agricultura

(     ) Prestador de Serviços                   Outros __________________________


● Nome completo dos habitantes da Residência

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________