Questionário
1 – Local da Residência
( ) Terceira
Linha ( ) Linha Iguaçu ou MS 475 ( )
Linha Barreirão
Quilômetro
( ) 01 ( )
02 ( ) 03
( ) 04 (
) 05 ( )
06 ( ) 07
( ) 08
( ) 09 ( ) 10
( ) 11 (
) 12 ( ) 13
( ) 14 (
) 15 ( ) 16
( ) 17 (
) 18 (
) 19 ( ) 20
( ) Guaçulândia
Rua
__________________________ Nº ___________
Fazenda _________________________________
2 - Número de Pessoas
que habitam a residência.
( ) 01
( ) 02 (
) 03 ( ) 04
( ) 05 (
) 06 ( ) 07
( ) 08 (
) 09 ( )
10 Mais de 10 ____________________
3 - Idade dos Moradores da Residência colocar a quantidade de cada faixa etária.
( ) 0 a 2 anos ( ) 03 a 07 anos ( ) 08 a 12 anos ( ) 13 a 17 anos
( ) 18 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos ( ) 40 a 49 anos ( ) 60 a 69 anos
4 - Fonte de Renda da
Residência
( ) Pecuária (
) Suinocultura ( ) Avicultura (
) Agricultura
( ) Prestador de
Serviços Outros
__________________________
● Nome completo dos habitantes da Residência
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